海洋弧菌是位居亞熱帶的臺灣常見的細菌,一般人若不慎因生食感染海洋弧菌的海產或被魚蝦刺傷,可能會出現腹痛、噁心、腹瀉等腸胃炎症狀,但是肝硬化患者卻因為無法發揮正常肝臟代謝功能,而容易加重病情,併發敗血症,死亡率增加。

造成肝硬化的原因

肝臟原本是一個非常柔軟的器官,當肝臟持續發生發炎現象,使得肝臟細胞不斷壞死,而肝臟再生功能又趕不上壞死的速度,導致壞死細胞的地方遍佈疤痕組織(纖維組織),而慢慢在肝臟形成粗糙表面,就像月球或苦瓜表面一樣粗糙、變硬,就會慢慢變成「肝硬化」。

肝硬化是由各種原因所造成的肝臟疾病結果,泛指各種對肝臟造成傷害的原因,例如長期的慢性肝炎,導致肝臟纖維化,時間久了就變成了肝硬化。在臺灣,引起肝硬化最常見的就是 B、C 型肝炎,但除此之外,還有許多原因可能發生肝硬化:

【病毒性】
1.慢性 B、C 型肝炎:因長期發炎,導致纖維組織增加,就可能會併發肝硬化,這也是我們之前常提到的肝病三部曲的第二部曲。

【非病毒性】
1. 藥物性:有部分藥物已被證實具有肝毒性,例如抗生素中(如四環黴素、紅黴素等);止痛藥(如 acetaminophen 等);降血脂藥(如 statins 等),若未遵照醫囑服用,可能對肝臟帶來負擔,而影響肝功能。另外,來路不明的偏方、中草藥,也是造成藥物性肝炎主要原因,長期服用會導致肝細胞大量壞死,形成肝硬化。

2. 酒精性:尤其是有酗酒現象的人,更容易引起酒精性肝炎,若仍未節制飲酒,就可能發生肝硬化。

3. 新陳代謝性:如威爾森氏症,因自體代謝銅離子的功能異常,無法有效排出體外,使得銅離子累積於肝、腦等器官,破壞肝臟功能。

4. 遺傳性:越南就曾有一家人因遺傳因子,造成不明原因的膽汁性肝硬化,一家八口僅存活一個 16 歲的小弟。當自體免疫系統的疾病引起肝內外的膽管發炎甚至壞死後,會造成膽汁鬱積不通,久了就可能變成肝硬化。

從以上的造成原因,可以明確指出,罹患各式慢性肝病(如 B 型肝炎、C 型肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等)的患者或有家族史、新陳代謝相關疾病的患者都屬於肝硬化的高危險群,更要小心顧肝。

症狀與診斷

早期肝硬化並沒有明顯的自覺症狀,都是到了晚期出現併發症後,才經覺是肝硬化在「作怪」,一般常見併發症包括:

●黃疸:皮膚、眼白變黃、排出茶色尿,是從外觀可明顯看出的變化。

●男性女乳症:因肝臟代謝功能下降,無法代謝女性荷爾蒙,使得男性患者的乳房變大。

●蜘蛛痣:統計指出,平均每3位肝硬化患者有1人會出現蜘蛛痣,與小動脈血管擴張、新生有關,主要生長在臉部、胸部、上臂等部位。

●出血傾向:肝硬化嚴重時,胃腸血液不易通過肝門靜脈到肝臟,轉而尋求食道或胃的靜脈,因此容易在食道或胃形成靜脈瘤。而在肝門靜脈壓力上升的狀況下,會壓迫食道或胃的靜脈瘤,甚至破裂,而有出血的症狀。

●腹水:是肝硬化嚴重程度的重要指標。當體內白蛋白製造不足時,會影響血液滲透壓下降,水分就可能由血管滲透到身體其他組織中,包括腹水、下肢水腫等。

●肝昏迷:末期肝硬化時,肝臟代謝毒素的功能急遽下降,毒素累積於腦部,形成肝腦病變,就會引起肝昏迷的症狀。臨床上醫師將肝硬化分成 AB C三種病程發展(Child分期),主要是依照患者出現症狀來做分類,包括有沒有出現腹水、黃疸指數是否過高、白蛋白指數為何、凝血功能是否正常等,其中A期屬於代償期,而B、C期屬於代償失調期,此時也會開始出現明顯的症狀,愈到後期,對生命的威脅也就愈高。

●A 期:初期肝硬化,較少出現明顯的症狀,有些患者可能出現輕微腹水、疲倦等症狀,預後功能良好,1年存活率高達100%以上。

●B 期:出現黃疸、凝血功能下降、腹水、茶色尿、皮膚搔癢、下肢腫脹等症狀,1 年存活率約有 80%。

●C 期:除了上述症狀外,還可能出現肝腦病變,導致患者陷入深度昏迷,甚至生命垂危,若是到了 C 期的患者,1年 存活率僅 45%,只有肝臟移植才能有效恢復肝臟健康。

肝臟是人體內唯一會再生的器官,只要肝臟還保有 20~30% 的正常組織,就能發揮正常的作用。但因為肝臟缺乏痛覺神經,當肝臟逐步邁向纖維化,甚至肝硬化時,患者不容易察覺,往往都到了晚期才知事態嚴重,但這時已是代償失調的階段,嚴重者還可能只有肝臟移植一途,才得以保全生命,因此建議高危險群應定期追蹤肝臟的狀況。

目前檢測肝硬化準確度最高的是侵入性的肝臟穿刺切片,雖然超音波簡單、快速又為非侵入性的檢查,但對於纖維化階段的區分及肝硬化的判定,仍不及切片來得準確,因此檢查肝硬化時仍以肝臟切片為主,其他像是抽血、超音波等為輔。

●觸診:雖然醫生無法將手直接伸進體內觸摸肝臟,但若是嚴重的肝硬化,醫師仍可以藉由體外觸診而發現。

●抽血:當血小板、白血球等指數下降時,即表示有可能是肝硬化;而凝血時間延長也是一項指標。

●肝功能檢查:透過黃疸指數、白蛋白濃度等檢測,了解肝功能是否正常。

●腹部超音波:是最被廣泛性使用的檢測儀器,可從掃描中看出肝臟表面凹凸的情形,或觀察到脾臟大小、肝門靜脈等的變化,診斷肝硬化的準確度達到 70%。針對肝硬化程度,透過超音波檢測簡單區分為 3 種類型,即「正常」、「肝實質病變」、「肝硬化」,以作區隔。

●肝臟切片:準確度達 70% 的肝臟切片,是判斷肝硬化嚴重程度的最有效方式。只是穿刺切片屬於侵入性檢查,因此凝血功能異常、嚴重腹水、猛爆性肝炎發作的患者不適合做切片檢查,必須先等到病情獲得改善後,再考慮此法。肝臟組織從正常到肝硬化的變化,病理上將其分成 5 期,包括 F0 是「無纖維化」;F1「輕度纖維化」;F2「中度纖維化」;F3「重度纖維化」;及 F4「肝硬化」。

慢性肝病的症狀多少有點類似,譬如黃疸、疲倦等都容易在肝病患者身上看到。因此要確診肝硬化,除了相關檢查外,還必須鑑別診斷以確認病因。以肝昏迷來說,若急性發作就屬於猛爆性肝炎,慢性肝昏迷即是肝硬化。再譬如心臟病或腎臟病的患者也常出現腹水跟水腫的症狀,並非只有肝臟疾病才會發生。

排除原因就是最好的治療方法

誠如上述所說,肝硬化是由許多原因所造成的結果,因此只要能盡早排除造成的原因,改善肝臟發炎狀況,讓肝臟發揮天然的再生能力,就有機會再回到正常又柔軟的肝臟。

例如 B 型肝炎患者藉由口服藥的作用,減少病毒量(B 肝造成的肝硬化不能使用干擾素治療,以免加重肝臟負擔)。C 型肝炎主要治療藥物是干擾素,因此目前 C 肝引起的肝硬化並沒有適合的口服藥物,治療選擇較 B 肝患者少得多。

根據臨床統計,肝硬化情形若沒有獲得改善,每年約有 5% 的機會從代償性變成代償失調,每年 3~5% 惡化成肝癌的風險,更顯得預防慢性肝炎及患者積極治療的重要性。

 

內科部及醫學院研究部主治醫師高嘉宏

內科部及醫學院研究部主治醫師高嘉宏

台大醫學院臨床醫學研究所所長、終身職特聘教授,
內科部及醫學院研究部主治醫師,
國立台灣大學醫學院醫學系醫學士,
國立台灣大學醫學院臨床醫學研究所博士
內科部及醫學院研究部主治醫師高嘉宏

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